อนาคตระบบประกันสุขภาพไทย จะรอดหรือร่วง หากทุกอย่างยังเหมือนเดิม?

จากงานสัมนา : Sustainability of Thailand HEALTH CARE SYSTEM FORUM

จัดโดย : บริษัท อลิอันซ์ อยุธยา ร่วมกับ คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

วันที่ : 11 มีนาคม 2568 เวลา 13.00 -16.00 น.

สถานที่จัด : อาคารเรียนรวม ห้อง L01 คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล (พญาไท) 

ระบบสุขภาพของไทยกำลังเผชิญกับความท้าทายสำคัญ ทั้งในด้านค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น การเข้าถึงการรักษาของประชาชน และความยั่งยืนของภาคเอกชนและภาครัฐ หากปล่อยให้สถานการณ์ดำเนินต่อไปโดยไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือโครงสร้างใด ๆ ผลกระทบจะเกิดขึ้นทั้งต่อประชาชน โรงพยาบาล บริษัทประกัน และรัฐอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ บทความนี้จะพาไปสำรวจว่า "ถ้าทุกอย่างยังคงเหมือนเดิม" จะเกิดอะไรขึ้น พร้อมทั้งเสนอแนวทางแก้ไขที่ทุกฝ่ายควรร่วมมือกันขับเคลื่อน

• ประชาชนทั่วไป หากไม่มีการปรับพฤติกรรมหรือพัฒนาโครงสร้างใด ๆ ค่าประกันสุขภาพเอกชนจะสูงขึ้นเรื่อย ๆ จนมีเพียงกลุ่มคนรายได้สูงเท่านั้นที่สามารถซื้อได้ ส่งผลให้ประชาชนจำนวนมากต้องพึ่งพาระบบประกันสุขภาพภาครัฐ เช่น ประกันสังคมหรือบัตรทอง 30 บาท ภาระค่าใช้จ่ายและจํานวนผู้ใช้บริการจะหนักไปที่ภาครัฐอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้
• โรงพยาบาลเอกชน รายได้กว่าครึ่งของโรงพยาบาลเอกชนมาจากประกันสุขภาพเอกชน หากประชาชนซื้อประกันเอกชนได้น้อยลง โรงพยาบาลเอกชนอาจต้องเข้าสู่ระบบประกันสังคมหรือ Universal Health Care เพื่อความอยู่รอด ส่งผลกระทบต่อโมเดลธุรกิจและรายได้ของโรงพยาบาลเหล่านี้
• ภาครัฐ เมื่อประชาชนจำนวนมากย้ายมาใช้บริการของรัฐ ภาครัฐจะต้องแบกรับค่าใช้จ่ายมากขึ้น ในขณะที่โรงพยาบาลของรัฐเองก็กำลังประสบปัญหาการเงิน ขาดความยั่งยืน ตัวอย่างเช่น โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค แม้ช่วยให้ทุกคนเข้าถึงการรักษาได้ แต่โรงพยาบาลของรัฐต้องดิ้นรนเพื่อปิดบัญชีที่ติดลบ

ปัจจุบันบริษัทประกันเอกชนเริ่มปรับตัว เช่น กรมธรรม์เด็กแรกเกิด 0-1 ปีที่ไม่เคยมี Deductible ตอนนี้ทุกกรมธรรม์ต้องมี deductible รวมถึงการนำระบบ co-payment หรือส่วนร่วมจ่ายเข้ามาใช้มากขึ้น เพื่อให้ทุกฝ่ายมีส่วนร่วมในการคิดและตัดสินใจ ใช้บริการทางการแพทย์อย่างคุ้มค่า ไม่ใช้บริการโดยไม่จำเป็น ซึ่งสิ่งเหล่านี้แม้ในเชิงเม็ดเงินอาจไม่ได้กระทบมาก แต่เป็นการเปลี่ยน Mindset และพฤติกรรมทั้งของผู้ถือกรมธรรม์และโรงพยาบาล ว่าทุกการรักษาต้อง "สมเหตุสมผล" และจำเป็นจริง ๆ เพื่อช่วยควบคุมค่าใช้จ่าย และไม่ให้เบี้ยประกันสูงจนเกินไป

1. บริษัทประกันภัย ต้องออกแบบผลิตภัณฑ์และบริการที่เหมาะสม ส่งเสริมการจัดการดูแล (Manage Care) และสร้างเครือข่ายการให้บริการที่มีประสิทธิภาพ ควบคุมค่าใช้จ่าย และรักษาคุณภาพบริการ
2. โรงพยาบาลและผู้ให้บริการ ต้องปรับตัวเข้าสู่ระบบที่เน้นความจำเป็นของบริการ (Medical Necessity) ไม่ให้เกิดการรักษาเกินความจำเป็น พร้อมบริหารต้นทุนอย่างมีประสิทธิภาพ
3. หน่วยงานกำกับดูแล (Regulator) ต้องเข้ามาควบคุม ตรวจสอบ และสร้างมาตรฐานการคิดค่ารักษาพยาบาล เช่น การใช้มาตรฐานใบเสร็จและฐานข้อมูลกลาง เพื่อเปรียบเทียบความเหมาะสมของค่าบริการและป้องกันการคิดค่ารักษาเกินจริง
4. ประชาชนหรือผู้บริโภค ต้องมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพ ป้องกันโรค ลดพฤติกรรมเสี่ยง และใช้บริการทางการแพทย์เฉพาะเมื่อจำเป็น 

• ผลักดันประกันสุขภาพในรูปแบบ Top Up หรือ Second Layer ที่จะคุ้มครองส่วนที่ระบบหลักไม่สามารถดูแลได้ ช่วยให้ค่าใช้จ่ายไม่สูงจนเกินไปและทุกคนยังเข้าถึงการประกันสุขภาพที่เหมาะสม
• ร่วมสร้างความตระหนักรู้ในสังคม (Public Awareness) ว่าการรักษาสุขภาพและใช้บริการเฉพาะที่จำเป็นสำคัญเพียงใด
• ทุกภาคส่วนต้องร่วมมือกันอย่างจริงจัง ทั้งรัฐ เอกชน โรงพยาบาล และประชาชน เพื่อสร้างระบบสุขภาพที่มั่นคงและยั่งยืน