ทุพพลภาพ คืออะไร มีกี่ประเภท และได้สิทธิอะไรบ้าง

• ทุพพลภาพ คืออะไร
• ทุพพลภาพ ในประกันภัยมีกี่ประเภท
• เงื่อนไขแบบไหน ถึงจะได้รับสิทธิประโยชน์กรณีทุพพลภาพ
• ทุพพลภาพ vs. พิการต่างกันอย่างไร
• เหตุการณ์แบบไหนบ้างที่เข้าข่ายทุพพลภาพ
• หากทุพพลภาพ มีขั้นตอนขอรับค่าชดเชยอย่างไร
• ข้อควรระวังในการเลือกความคุ้มครองทุพพลภาพ มีอะไรบ้าง
• เราจะเตรียมพร้อมรับมือและป้องกันความเสี่ยงทุพพลภาพได้อย่างไร
• วางแผนการเงินอย่างไร เมื่อเกิดภาวะทุพพลภาพ
• ทำประกันรองรับความเสี่ยงทุพพลภาพ กับ Allianz Ayudhya
• คำถามที่พบได้บ่อย (FAQs)
• ทุพพลภาพคืออะไร ศึกษาเพื่อวางแผนรับมืออย่างรอบคอบ

ทุพพลภาพ แปลว่า การสูญเสียอวัยวะ หรือสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะหรือของร่างกาย รวมถึงสูญเสียภาวะปกติของจิตใจ จนความสามารถในการทำงานลดลงถึงขนาดไม่อาจประกอบการงานตามปกติได้ ตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด 

ทุพพลภาพ ในกฎหมายประกันสังคมจึงเน้นที่ความสามารถในการทำงาน ส่วนในประกันภัย ความหมายเป็นไปตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันชีวิตแต่ละฉบับ ซึ่งอาจกำหนดรายละเอียดต่างกัน

ทุพพลภาพ มีอะไรบ้าง ในประกันภัยแบ่งได้เป็น 4 ประเภท ดังนี้

• ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (Total Permanent Disability - TPD) คือ ทุพพลภาพถึงขนาดไม่สามารถประกอบหน้าที่การงานใด ๆ ในอาชีพประจำและอาชีพอื่น ๆ ได้โดยสิ้นเชิงตลอดไป หรือไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันตั้งแต่ 3 ชนิดขึ้นไปได้ด้วยตนเอง
• ทุพพลภาพถาวรบางส่วน (Partial Permanent Disability - PPD) คือ ทุพพลภาพถึงขนาดไม่สามารถประกอบหน้าที่การงานใด ๆ ในอาชีพประจำตามปกติได้ตลอดไป แต่ยังทำงานอื่นเพื่อสินจ้างได้
• ทุพพลภาพชั่วคราวสิ้นเชิง (Total Temporary Disability - TTD) คือ ทุพพลภาพถึงขนาดไม่สามารถประกอบหน้าที่การงานในอาชีพประจำตามปกติได้โดยสิ้นเชิงในชั่วระยะเวลาหนึ่ง
• ทุพพลภาพชั่วคราวบางส่วน (Partial Temporary Disability - PTD) คือ ทุพพลภาพถึงขนาดไม่สามารถประกอบหน้าที่การงานในอาชีพประจำตามปกติบางส่วนในชั่วระยะเวลาหนึ่งก็ดี หรือเป็นผลต่อเนื่องจากทุพพลภาพชั่วคราวสิ้นเชิง ซึ่งได้ทุเลาเบาบางลงแล้วก็ดี แต่ยังไม่สามารถประกอบหน้าที่การงานในอาชีพประจำตามปกติได้ครบทุกส่วนในชั่วระยะเวลาหนึ่ง

กรณีทุพพลภาพ ประกันสังคมจะมีเงื่อนไขเบื้องต้นคือ ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนทุพพลภาพ ส่วนประโยชน์ทดแทนในกรณีทุพพลภาพ ได้แก่ อะไรบ้างนั้นสรุปจากข้อมูลของสำนักงานประกันสังคมได้ดังนี้

• เงินทดแทนการขาดรายได้: กรณีทุพพลภาพรุนแรง ได้รับร้อยละ 50 ของค่าจ้างรายเดือนตลอดชีวิต กรณีไม่รุนแรง เป็นไปตามหลักเกณฑ์และระยะเวลาที่ประกาศกำหนด
• ค่าบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลของรัฐ: ผู้ป่วยนอกจ่ายตามจริงตามความจำเป็น ผู้ป่วยในคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรค (DRGs)
• ค่าบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลของเอกชน: ผู้ป่วยนอกจ่ายตามจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท ผู้ป่วยในไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท
• ค่าใช้จ่ายอื่น: ค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพเพื่อรับบริการทางการแพทย์แบบเหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพตามหลักเกณฑ์ที่ประกาศกำหนด (สำหรับผู้ที่เข้ารับการฟื้นฟูสมรรถภาพของสำนักงานประกันสังคม) และเงินบำเหน็จชราภาพเมื่อมีมติให้เป็นผู้ทุพพลภาพ
• ค่าทำศพและเงินสงเคราะห์: ผู้จัดการศพได้รับค่าทำศพ 50,000 บาท และผู้มีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 2 เดือน (ส่งเงินสมทบ 3 ปีขึ้นไปแต่ไม่ถึง 10 ปี) หรือ 6 เดือน (ส่งเงินสมทบ 10 ปีขึ้นไป)

ทุพพลภาพกับพิการต่างกันอย่างไร เป็นคำถามที่หลายคนสับสน เพราะที่มาจากกฎหมายคนละฉบับ และสิทธิที่ได้รับไม่เหมือนกัน

เหตุที่อาจนำไปสู่ภาวะทุพพลภาพมีทั้งอุบัติเหตุและโรค แต่จะเข้าข่ายหรือไม่ต้องผ่านการประเมินตามนิยามที่เกี่ยวข้อง เช่น

• อุบัติเหตุร้ายแรง: เช่น อุบัติเหตุที่ทำให้สูญเสียอวัยวะ สายตา การได้ยิน หรือการพูด ซึ่งเป็นรายการความคุ้มครองของประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล ทั้งนี้เป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์
• โรคทางสมองและระบบประสาท: เช่น โรคหลอดเลือดสมอง โรคพาร์กินสัน และโรคอัลไซเมอร์ ซึ่งบางกรณีอาจทำให้ทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองได้น้อยลงอย่างถาวร

ชื่อ โรคร้ายแรง หรืออาการเพียงอย่างเดียวจึงไม่ได้ตัดสินว่าเข้าข่ายทุพพลภาพ ต้องดูผลประเมินของแพทย์เทียบกับนิยามที่เกี่ยวข้อง

บุคคลทุพพลภาพ ที่เป็นผู้ประกันตนสามารถยื่นขอรับประโยชน์ทดแทนจากสำนักงานประกันสังคม ซึ่งหลายคนมักจะเรียกว่าการขึ้นทะเบียนทุพพลภาพ ประกันสังคม โดยจะมีขั้นตอนหลักดังนี้

1. ผู้ประกันตนกรอกแบบ สปส. 2-01 พร้อมลงลายมือชื่อ แล้วยื่นที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่ จังหวัด หรือสาขา พร้อมหลักฐาน ได้แก่ ใบรับรองแพทย์ที่ระบุว่าเป็นบุคคลทุพพลภาพ สำเนาเวชระเบียน และสำเนาสมุดบัญชีธนาคารหรือพร้อมเพย์ที่ลงทะเบียนด้วยเลขบัตรประจำตัวประชาชน (กรณีขอรับเงินผ่านบัญชี)
2. เจ้าหน้าที่ตรวจหลักฐานและนัดให้แพทย์ที่ขึ้นทะเบียนกับสำนักงานประกันสังคมประเมินการสูญเสีย แล้วเสนอคณะกรรมการการแพทย์พิจารณาอนุมัติ
3. สำนักงานประกันสังคมมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณาให้ผู้ยื่นคำขอทราบ
4. เมื่ออนุมัติ จะสั่งจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ กรณีรุนแรงจ่ายรายเดือนตลอดชีวิต กรณีไม่รุนแรงตามหลักเกณฑ์และระยะเวลาที่ประกาศกำหนด โดยโอนเข้าบัญชีธนาคารของผู้ขอรับ

ส่วนความคุ้มครองจากประกันชีวิตของอลิอันซ์ อยุธยา สอบถามเอกสารและขั้นตอนการขอรับผลประโยชน์กรณีทุพพลภาพได้ที่ศูนย์บริการลูกค้า โทร. 1373

การเลือกความคุ้มครองกรณีทุพพลภาพไม่ควรดูเพียงจำนวนเงินเอาประกัน แต่ควรตรวจสอบรายละเอียดต่อไปนี้ประกอบกัน

• นิยามของคำว่า "ทุพพลภาพ" ของแต่ละบริษัทไม่เหมือนกัน ต้องอ่านนิยามในเล่มกรมธรรม์ให้ชัดเจนว่าครอบคลุมถึงกรณีใดบ้าง
• อ่านข้อยกเว้นให้ครบ เช่น การฆ่าตัวตายหรือทำร้ายร่างกายตนเอง การกระทำขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุราหรือสารเสพติดจนไม่สามารถครองสติได้ การบาดเจ็บขณะก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือการไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ ทั้งนี้ข้อยกเว้นของแต่ละแบบประกันอาจต่างกัน
• บางแบบประกันกำหนดระยะเวลาที่ต้องทุพพลภาพต่อเนื่องก่อนพิจารณาจ่ายผลประโยชน์ หรือมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ชัดเจนว่าทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง จึงควรตรวจเงื่อนไขในกรมธรรม์ของแต่ละแบบ
• ดูสถานะสัญญาหลังจ่ายผลประโยชน์ เพราะบางแบบเมื่อจ่าย 100% แล้วสัญญาสิ้นผลบังคับ แต่บางกลุ่มโรคจ่ายบางส่วนและสัญญายังมีผลบังคับต่อ

ความเสี่ยงบางอย่างควบคุมไม่ได้ แม้ไม่อาจป้องกันได้ทั้งหมด แต่สามารถลดโอกาสเกิดภาวะรุนแรงได้ด้วยแนวทางต่อไปนี้ 

• รู้ทันสัญญาณโรคหลอดเลือดสมอง: สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 11 กรมควบคุมโรค แนะนำให้สังเกตอาการหน้าเบี้ยว แขนขาอ่อนแรง และพูดไม่ชัด หากพบให้โทร. 1669 และนำส่งโรงพยาบาลโดยเร็ว หรือภายใน 4 ชั่วโมง 30 นาที
• ควบคุมปัจจัยเสี่ยง: ดูแลความดันโลหิต น้ำตาลในเลือด และไขมัน ออกกำลังกายสม่ำเสมอ และตรวจสุขภาพอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
• เพิ่มความปลอดภัยบนท้องถนน: สวมหมวกนิรภัยทุกครั้งที่ขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์ (ถ้าต้องการคงการอ้างหน่วยงาน ให้เพิ่มลิงก์แหล่งข้อมูลของกรมควบคุมโรคเรื่องหมวกนิรภัย)
• เตรียมความคุ้มครองทางการเงิน: ประกันไม่ได้ช่วยป้องกันการเกิดทุพพลภาพ แต่ช่วยให้เตรียมความพร้อมด้านการเงินหากเกิดเหตุขึ้น ลองทบทวนความคุ้มครองที่มีอยู่ และเมื่อเข้าสู่วัย 40 ปีขึ้นไป อ่านแนวทางใน ประกันชีวิตอายุ 40 ปีขึ้นไป เพื่อเทียบกับความคุ้มครองที่มี 

• ตรวจสอบสิทธิประโยชน์ที่มีอยู่ ผู้ประกันตน อาจได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้เป็นรายเดือนจากประกันสังคม ต้องมีประวัติส่งเงินสมทบตามเกณฑ์ ยื่นคำขอ และผ่านการตรวจประเมินสมรรถภาพโดยแพทย์
• จัดลำดับรายจ่าย แยกเป็น 3 กลุ่ม คือ รายจ่ายจำเป็น (ค่ารักษา ค่าอาหาร) ภาระผูกพัน (ค่างวดบ้าน รถ) และรายจ่ายที่เลื่อนหรือลดได้
• ทบทวนความคุ้มครองจากประกัน ประกันอุบัติเหตุมักให้ผลประโยชน์กรณีทุพพลภาพที่เกิดจากอุบัติเหตุ ตามเงื่อนไขและข้อยกเว้นในกรมธรรม์ หากทุพพลภาพเกิดจากการเจ็บป่วย ให้ตรวจสอบประกันสุขภาพ ประกันโรคร้ายแรง หรือสัญญาเพิ่มเติมที่มีอยู่
• วางแผนระยะยาว ปรับงบรายเดือนให้สอดคล้องกับรายได้ใหม่ และพิจารณาค่าปรับปรุงที่อยู่อาศัยให้เหมาะกับการใช้ชีวิต รวมถึงค่าผู้ดูแล

ผู้ที่มองหาประกันทุพพลภาพ ควรทราบว่าความคุ้มครองกรณีนี้มักเป็นส่วนหนึ่งของแบบประกันหลักหรือสัญญาเพิ่มเติม โดยอลิอันซ์ อยุธยา มีตัวอย่างแบบประกันที่เกี่ยวข้องดังนี้

ประกันโรคร้าย 48 บียอนด์ (CI48 Beyond) สัญญาเพิ่มเติมคุ้มครอง 75 โรค/อาการ ที่เจอ จ่าย รับเงินก้อน เมื่อตรวจพบโรคร้ายแรง*ตามเงื่อนไข หากเป็นโรคร้ายแรงกลุ่ม 1** หรือ 2** หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง ได้รับผลประโยชน์ 100% ของจำนวนเงินเอาประกันภัยและสัญญาสิ้นผลบังคับ ส่วนโรคกลุ่ม 3 ถึง 5 ได้รับ 50% 10% และ 10% ตามลำดับ และสัญญายังมีผลบังคับต่อ

หมายเหตุ : 

* บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นหลัง 60 วัน นับตั้งแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมเริ่มมีผลคุ้มครองโรคร้ายแรงบางโรคที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ 

** หากผู้เอาประกันภัยเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงมากกว่า 1 โรค บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์เพียงโรคใดโรคหนึ่งเท่านั้น

• % หมายถึง % ของจำนวนเงินเอาประกันภัย 
• การรับประกันภัยขึ้นอยู่กับเงื่อนไขและการพิจารณาของบริษัทฯ
• ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจ รายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง

ประกันมะเร็งเอ็กซ์ตร้าแวลู พลัส คุ้มครองมะเร็งทุกระยะ ทั้งก่อนระยะลุกลามและระยะลุกลาม สูงสุด 2 ล้านบาท (แผน 8) พร้อมระบุประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (อบ.2) ที่คุ้มครองการเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา การได้ยิน การพูด หรือทุพพลภาพถาวร อันเกิดจากอุบัติเหตุ โดยคุ้มครอง 50% ของทุนประกันภัยเมื่อขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์

หมายเหตุ : 

• การรับประกันภัยขึ้นอยู่กับเงื่อนไขและการพิจารณาของบริษัทฯ
• ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจรายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง

ผู้ทุพพลภาพ คือ ผู้ที่สูญเสียอวัยวะหรือสมรรถภาพของร่างกายหรือจิตใจ จนไม่อาจประกอบการงานตามปกติได้ และผ่านการประเมินตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด

ขึ้นอยู่กับความรุนแรง กรณีทุพพลภาพรุนแรงได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ 50 ของค่าจ้างรายเดือนตลอดชีวิต ส่วนกรณีไม่รุนแรงเป็นไปตามหลักเกณฑ์และระยะเวลาที่ประกาศกำหนด นอกจากนี้ยังมีค่าบริการทางการแพทย์ตามเงื่อนไข

แพทย์ที่ขึ้นทะเบียนกับสำนักงานประกันสังคมตรวจร่างกายเพื่อประเมินการสูญเสีย แล้วเสนอคณะกรรมการการแพทย์พิจารณาอนุมัติ

1. ข้อมูลผู้ป่วยและสาเหตุ

• ชื่อ อายุ ส่วนสูง น้ำหนัก
• ทุพพลภาพจากอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วย (ถ้าอุบัติเหตุให้ระบุวันและเวลา)
• สาเหตุและความรุนแรงของอาการ

2. ข้อมูลการรักษา

• ผลตรวจต่าง ๆ เช่น ระบบประสาท แล็บ เอ็กซเรย์
• การรักษาที่ได้รับ
• โรคที่วินิจฉัย และภาวะแทรกซ้อน
• ช่วงเวลาและสถานที่ที่แพทย์รักษา

3. การตรวจร่างกาย (ดูว่าผู้ป่วยทำอะไรได้แค่ไหน)

• แรงของแขนและขา
• ความรู้สึกตัว การฟัง และการพูด
• การทำกิจวัตรประจำวัน การเดิน และการทำงาน
• ประเภทความทุพพลภาพ: ชั่วคราว, ถาวรบางส่วน หรือ ถาวรทั้งหมด
• แนวโน้มอาการ: ดีขึ้น, คงที่ หรือ แย่ลง

4. คะแนนความสามารถในชีวิตประจำวัน (Barthel ADL)

• ให้คะแนน 10 เรื่อง: กินข้าว ล้างหน้าแปรงฟัน ลุกจากเตียง เข้าห้องน้ำ เดินในบ้าน แต่งตัว ขึ้นลงบันได อาบน้ำ กลั้นอุจจาระ และกลั้นปัสสาวะ
• แต่ละข้อดูว่าทำเองได้หรือต้องมีคนช่วย

ท้ายแบบฟอร์ม

• แพทย์ลงชื่อ ใส่เลขใบอนุญาต ชื่อโรงพยาบาล เบอร์โทร และวันที่ตรวจ

ทุพพลภาพ คือภาวะที่สูญเสียอวัยวะหรือสมรรถภาพของร่างกายจนไม่อาจประกอบการงานตามปกติได้ ซึ่งความหมายและสิทธิประโยชน์ต่างกันไปตามกฎหมายและกรมธรรม์ การรู้สิทธิจากประกันสังคม ความแตกต่างจากความพิการ และข้อยกเว้นของกรมธรรม์ จะช่วยให้คุณวางแผนได้ตรงจุดขึ้น หากต้องการเตรียมความคุ้มครองที่เกี่ยวข้องกับทุพพลภาพ อลิอันซ์ อยุธยา พร้อมให้ข้อมูลแบบประกันที่เหมาะกับคุณ ตามเงื่อนไขของกรมธรรม์

สนใจติดต่อสอบถามเพิ่มเติม

• Website: www.allianz.co.th
• Facebook: Allianz Ayudhya
• LINE: Allianz Ayudhya [@azayfan]
• Youtube: Allianz Ayudhya
• Tiktok: Allianz Ayudhya

สามารถศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่เว็บไซต์ allianz.co.th หรือสอบถามข้อมูลจากเจ้าหน้าที่ผ่านศูนย์บริการลูกค้า อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต โทร. 1373 และศูนย์บริการลูกค้า อลิอันซ์ อยุธยา ประกันภัย โทร. 1292 ได้ตลอด 24 ชั่วโมง

อ้างอิง

• https://www.sso.go.th/wpr/main/service/%E0%B8%81%E0%B8%AD%E0%B8%87%E0%B8%97%E0%B8%B8%E0%B8%99%E0%B8%9B%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B8%81%E0%B8%B1%E0%B8%99%E0%B8%AA%E0%B8%B1%E0%B8%87%E0%B8%84%E0%B8%A1_detail_detail_1_125_692/15_15
• https://oiceservice.oic.or.th/document/Law/file/08243/08243_be8bbe28c662b115534f910186479eda.pdf
• https://oiceservice.oic.or.th/document/Law/file/10388/10388_c468957628766ade647c6e370d253f83.pdf